Level 1 Complaint
Bilingual English/Spanish complaint form. Fill in all required fields and provide signatures and dates as needed.
Note: Informal resolution is encouraged but does not extend any deadlines in FNG(LOCAL), except by mutual written consent. Nota: Se fomenta la resolución informal pero no extiende ningún plazo según la política FNG(LOCAL), salvo por consentimiento mutuo por escrito.
To file a formal complaint, please fill out this form completely and submit within the time established in FNG(LOCAL). All complaints will be heard in accordance with FNG(LEGAL) and (LOCAL) or any exceptions outlined therein. / Para presentar una queja formal, por favor conteste este formulario completamente y envíelo dentro del plazo establecido en FNG(LOCAL). Todas las quejas serán escuchadas conforme a las normas FNG(LEGAL) y (LOCAL) o cualquier excepción que en ellas se establezca.
Complainant Information
Información de la persona presentando la queja
Name / Nombre
*
First Name
Last Name
Address/ Dirección
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Telephone number / Número de teléfono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Email address / Correo Electrónico
*
example@example.com
Campus / Escuela
*
Representative Information
If you will be represented in presenting your complaint, please identify the person representing you. / Si tendrás representación en la presentación de tu queja, por favor identifica a la persona que te representa.
Will you have representation?/ Tendrá representación?
*
Yes
No
Representative Name / Nombre del representante
First Name
Last Name
Representative Address / Dirección del representante
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Representative Telephone number / Número de teléfono del representante
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Representative Email address / Correo Electrónico del representante
example@example.com
Complaint Details
Please describe the decision or circumstances causing your complaint (give specific factual details). Por favor, describe la decisión o las circunstancias que causan tu queja (proporciona detalles específicos y verificables).
*
What was the date of the decision or circumstances causing your complaint? / Cuál fue la fecha de la decisión o circunstancias que causaron tu queja?
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Please explain how you have been harmed by this decision or circumstance. / Por favor, explica cómo has sido perjudicado por esta decisión o circunstancia.
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Please describe any efforts you have made to resolve your concerns and the responses to your efforts. Please include dates of communication and whom you communicated with regarding your concern. / Por favor, describe cualquier esfuerzo que hayas hecho para resolver tus preocupaciones y las respuestas a tus esfuerzos. Por favor, incluye las fechas de comunicación y con quien te comunicaste respecto a tu preocupación.
*
Please describe the outcome or remedy you seek for this complaint. / Por favor, describe el resultado o la solución que buscas para esta queja.
*
Signatures and Filing Date
Complainant signature / Firma de la persona presentando la queja
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Signature complainant's representative / Firma del representante de la persona presentando la queja
Date of filing / Fecha de presentación
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-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Complaint, please note: A complaint form that is incomplete in any material way may be dismissed but may be refiled with all the required information if the refiling is within the designated time for filing a complaint. Attach to this form any documents you believe will support the complaint; if unavailable when you submit this form, they may be presented no later than the Level One conference. Please keep a copy of the completed form and any supporting documentation for your records. / Denunciante, tenga en cuenta: Un formulario de queja que este incompleto de forma relevante puede ser desestimado, pero puede volver a presentarse con toda la información requerida si la presentación se realiza dentro del plazo designado para presentar una queja. Adjunte a este formulario cualquier documento que considere que respaldara la queja; si no está disponible al presentar este formulario, podrá presentarse a mas tardar en la conferencia de Nivel Uno. Por favor, conserve una copia del formulario completado y cualquier documentación de respaldo para sus registros.
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